转诊流程
发布时间：2026-06-17
南阳市口腔医院转诊转院规定
1、确因医院医疗技术和设备条件限制，就医人员需转往其 他医疗机构治疗的，应按相关规定办理转诊转院手续。
2、转往上级医疗机构进一步诊疗必须经过科室主任签字审核。
3、主管医师持患者《河南省基本医疗保险转诊转院申请表》(如下表)按照医院转诊转院规定为患者办理相关手续。
河南省基本医疗保险转诊转院申请表
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姓名 |
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性别 |
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参保类别 |
1.职工医保(离休）口 2.城乡居民医保口 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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转出医疗 机构 |
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转往医疗 机构/就医地 |
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疾病初步 诊断结果 |
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病历摘要及转诊原因：
医生签字(限主治医师及以上): 年 月 日 |
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异地转诊人员报销比例可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上异地转诊支付比例的 降幅不超过10个百分点，本人已经知晓相关政策。 患方知情同意签字： 年 月 日 |
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转出定点医院医保办意见：
签章： 转出时间： 年 月 日 联系电话： |
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(一式两份，申办人和经办部门各留一份)+